8.4 Медицинское страхование
Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющего вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.)
При медицинском страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами, либо с предприятиями, учреждениями, организациями, медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.
Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.
Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров.
Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи может подразделяться на обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.
Программа обязательного медицинского страхования предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами.
Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.
Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятых предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. Застрахованными выступают физические лица, в отношении которых проводится страхование.
При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью и заключающие договор со страховой организацией по поводу страхования за счет собственных средств.
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией (фондом медицинского страхования) реализуются через страховые взносы. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят государственные органы управления, по страхованию работающих – работодатели.
Добровольное страхование происходит за счет прибыли предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре.
Личное страхование является крупной отраслью страхования. Объекты личного страхования – жизнь, здоровье, трудоспособность человека. Конкретными страховыми событиями по личному страхованию являются дожитие до окончания срока страхования или потеря здоровья, утрата жизни в результате несчастных случаев. В отличии от других отраслей страхования объекты личного страхования не имеют абсолютного критерия стоимости, договоры личного страхования заключаются на длительные сроки, а также меняет свое содержание признак чрезвычайности.
Личное страхование классифицируется по разным критериям. Одним из видов личного страхования является медицинское страхование, который может проводиться как в обязательной, так и в добровольной форме. Участниками медицинского страхования являются страховая организация (Фонд медицинского страхования), страхователь (орган государственного управления, работодатель), застрахованный (граждане), медицинское учреждение.
Похожие статьи
